2019年04月

11日

肝胆相照

胆囊是一个盲袋,细长而弯曲,胆囊管与胆管相通,胆囊在空腹时,接受肝细胞分泌的胆汁,进行浓缩,当人们进餐后,浓缩的胆汁进入肠道,以帮助食物的消化和吸收。
胆囊的体表投影

胆石症是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同,可有胆囊结石、原发性或继发性胆总 管结石,肝外胆管或肝内胆管结石之分。但临床实际上,单一部位的结石是可能的但并非常见,往往几种部位的结石在同一患者中同时存在。欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内,仅少数病例(10%——25%)是原发于胆管中。但在东亚、东南 亚国家包括我国,特别是我国广大的沿海地区,则大多数的胆石(约50%——90%)是胆管的原发性胆色素性结石。不同部位的胆石,其形态、大小和 成分等一般都有明显的差别,因此可以推想其形成的机制也是不同的,而其临床症状和病理表现也将因人而异。
 
胆石的分类和组成成分 胆结石可根据外观分为胆固醇解释、胆色素结石和混合性结石。但实际上所谓的胆固醇几胆色素结石都不是纯粹的,因此,严格来说,任何的结石都是混合性的。
不同部位的胆系结石

胆石的成因和机制
 
胆汁滞留
 
一般认为胆汁滞留是各种胆石形成的首要条件,在此基础上无炎症感染的将发生胆汁成分和代谢变化,最终形成胆固醇结石,有感染和炎症的患者将形成混合性结石。
 
胆道感染
 
胆道感染除了可使发炎的胆囊加速吸收胆盐,导致胆汁中的胆固醇浓度相对增加而容易形成沉淀,还能促使胆固醇或胆色素沉淀形成结石。
 
代谢异常
 
如存在溶血性贫血、胆固醇的代谢异常等均可导致结石的形成。
 
其他因素
 
一般来说,胆石症发生随着年龄而增长的。胆固醇结石好发于女性。生活习惯和饮食习惯也会导致胆石症的发生。还有一些患者因长期的全肠外营养也会导致胆结石的发生。
胆囊结石的症状
结石的临床症状取决于大小、位置、有无阻塞和继发感染等。一般较大的胆囊结石并无特殊症状,仅偶尔感到右上腹胀闷不适,有的甚至完全没有症状,即所谓的“无症状的胆囊结石”,较小的结石因容易滑动而阻塞胆囊管或造成胆囊颈部嵌顿,引起急性胆囊炎,出现严重的胆绞痛,典型的症状为饱食、进食油腻饮食后出现右上腹疼痛,有的伴有右侧肩胛和背部疼痛。较小的结石还可能调入胆总管形成腹痛、寒战高热、黄疸的三联征。
 

胆囊结石一定要做掉吗?
 
80%以上的胆囊有结石都会导致胆囊炎,理应处理,以预防急性胆囊炎或因胆囊结石而形成诱发的其他并发症如胆源性胰腺炎。少数人可能一生都没有症状。
 
对有症状的胆囊结石作胆囊切除大多数人都容易接受,对于无症状的胆囊结石行胆囊切除大多数人则难以接受并选择了不予处理。在这里,我们提醒,存在糖尿病、长期的胆囊结石、合并胆囊息肉、瓷化胆囊等情况时需尽早行胆囊切除。
 
重要的话再强调一遍:
 
合并糖尿病、合并心脑血管疾病、合并胆囊息肉、瓷化胆囊等情况时,即使没症状,也建议尽早行胆囊切除。
 
准备二胎前,也请处理胆囊结石先!
 
胆囊结石的风险与大小有关,小结石可能更容易导致严重并发症,因为更容易阻塞胆囊管,或者移位到胆总管。
 
胆结石不再发作了,也得小心!
 
胆结石怎样处理?
 
腹腔镜胆囊切除为第一选择
 
腹腔镜胆囊切除术因其创口小(腹部微小切口,0.5cm至1cm,有“钥匙孔”之称)、疼痛轻(疼痛感小,基本不留疤痕,手术采取静脉麻醉,患者在睡眠的状态下完成手术)、恢复快(减少了对周围组织损伤和对脏器功能的干扰,术后恢复时间缩短)等优点已成为胆囊切除的标准术式。
 
重点必问知识点:切除了胆囊,不是没了胆。帮助人体消化的胆汁是有肝脏分泌,切除了胆囊,胆汁还在。
 
切了胆,得肠癌?问这个问题的人一定是资深百度爱好者,因为这涉及到石胆酸等不常见的名词,如果深度挖掘这个问题,获得的资料还会支持胆囊切除手术。
 
急性胆囊炎发作了,能微创手术吗?需要打针消炎后再做吗?
 
急性胆囊炎,仍然可以选择微创手术,很多医院可以顺利完成炎症状态下的腹腔镜胆囊切除手术。打针消炎后并不一定明显降低手术难度和风险。
 
腹腔镜手术已非常成熟

腹腔镜胆囊切除术全过程
 
寻找胆囊
这例患者长期慢性胆囊结石併发慢性胆囊炎,胆囊与结肠系膜粘连,仅胆囊底部暴露,其余部分全部包裹。

逐步分离胆囊与结肠系膜粘连带

分离粘连带后,暴露出胆囊体部、壶腹部

分离显露胆囊管、胆总管部分

游离出胆囊动脉

距胆总管0.5cm左右,双结扎胆囊管。

切断胆囊管,显露胆囊动脉。

充分游离出胆囊动脉

可见胆囊动脉稍许漏、喷血,按正常结构解剖不容易出现这种情况。本例因长期粘连,造成一定成度的分离困难。

结扎胆囊动脉

切断胆囊动脉

将胆囊从肝脏(胆囊床)上分离,并止血创面。

完全游离胆囊床,可见一点状活动性出血,彻底止血。

胆囊床创面干净无渗血

医生,你能给我保住吗?
 
其实,保个胆,从技术上是个小事。外科医生不愿意做保胆手术,是因为胆结石形成的体质没变,手术后结石还是有较高的复发率,特别是当胆囊有慢性炎症之后。如果符合了保胆手术的条件,一般症状不重,也不一定要手术取石。
 
手术后服用熊去氧胆酸,可能在一定程度上提高胆汁溶解胆固醇的能力,降低复发,但服药很难维持一生,即使持续服药也不能完全避免复发。
 
因此,在权衡胆囊切除术利弊后,医生一般强烈建议不保胆。
 
如果你了解了保胆手术的一切常见风险,仍然坚持保胆,而且也确实去除结石的必要,医生可以为你做微创保胆手术。很多人可能多年没有结石或者胆囊炎复发,但在术前,你就需要做好再次手术的一切准备,包括心态准备。
 
当然,再次手术一般仍然可以腹腔镜手术。很小很小概率情况下,保胆手术后没出院就可能因为胆囊急性炎症需要手术。
一句话总结这段话:保胆,早不是技术问题,而是个合理性之争的问题。
 
取出多达数十颗小结石

高大上的机器人手术,我要约吗?
 
近来,达芬奇机器人手术也开始应用于胆囊手术中。与传统手术相比,达芬奇机器人手术有三个明显优势:真实3D图像,比传统腹腔镜手术更清晰更真实;突破人手的局限,7个维度操作,还可防止人手可能出现的抖动现象。
 
但由于腹腔镜胆囊手术已非常成熟,手术相对简单,因此一般不需要用上这样高大上的技术。
 
达芬奇手术场景

不好意思,结石掉胆管里了,还可以微创吗?
 
可以!有不同的微创治疗选择,一定有最适合你的!
 
这些方法包括腹腔镜手术,腹腔镜ERCP联合手术等,可用于胆囊结石合并胆管结石。有过胆道手术史的复发结石,也可以微创手术。
 
莆田协和医院引进德国STORZ腹腔镜系统是一种先进的内窥镜技术和图像显示技术于一身的先进医疗设备,具有视场角大、分辨率高、光亮度强、成像清晰等特点,电视摄像系统具有高分辨率、高灵敏度等特点,它真实地再现了内窥镜所采集的图像。
加上技术精湛的医疗护理团队,应用先进设备已广泛开展应用于外科临床诊断和各种微创手术。
 
了解这些有可能对您的就诊有所帮助